Contact Us | Latino Kids and Family Mental Health

¿Va a usar seguro médico para los servicios? Si la respuesta es sí, por favor continúe completando esta forma. Necesitará subir una foto de su tarjeta de seguro médico por ambos lados (frente y reverso) para que nuestro equipo pueda verificar su cobertura y beneficios. Si la respuesta es no y desea pagar por su cuenta, por favor comuníquese directamente con nuestra oficina al (813) 278-7644.

Will you be using health insurance for services? If yes, please continue completing this form. You will need to upload photos of both sides of your health insurance card (front and back) so our team can verify your coverage and benefits. If no and you would like to pay out of pocket, please contact our office directly at (813) 278-7644.

Nombre Completo del Paciente | Patient's Full Name *

Fecha de Nacimiento del Paciente | Patient's Date of Birth *

Edad del Paciente | Patient Age *

Nombre del Padre, Madre o Encargado Legal (si el paciente es menor de edad) | Parent or Legal Guardian's Name (if the patient is a minor)

Correo Electronico/ Email address *

Telefono/ Phone *

Dirección/ Address *

Identificación con foto | Photo Identification (Photo ID) *

Nombre del Plan Médico, escriba N/A si no tiene | Health Insurance Plan Name. Write N/A if you don't have an insurance *

Foto del frente de la tarjeta de seguro médico | Photo of the Front of Your Insurance Card *

Foto del reverso de la tarjeta de seguro médico | Photo of the Back of Your Insurance Card *

Carta u orden de referido | Referral Letter or Referral Order

¿Quién le refirió a nuestros servicios? | Who referred you to our services? *

Médico Primario / Primary Care Physician
Neurologo/Neurologist
Pediatra / Pediatrician
Psiquiatra / Psychiatrist
Psicólogo(a) / Psychologist
Terapeuta / Therapist
Escuela o Distrito Escolar / School or School District
Early Steps
Departamento de Niños y Familias (DCF) / Department of Children and Families (DCF)
Compañía de Seguros / Insurance Company
Familiar o Amigo / Family Member or Friend
Internet o Redes Sociales / Internet or Social Media
Por mi mismo/ Self-referral

¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos sobre usted o su situación actual? | Is there anything else you would like us to know about you or your current situation?

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